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醫療哲理


整形外科醫師的時空地圖

時空交錯:
身體是一個動態平衡的開放系統,每個組織器官系統的律動節奏不盡相同,就像每個人做事快慢各有各的tempo,有經驗的整形外科醫師心中思緒有關時間、空間因素,我想到的有下面幾個方面:


傷口癒合的時間

傷口是很困擾人的,所以大家的努力目標是及早讓傷口癒合,但是並不是所有傷口都是愈快癒合結果就最好,因為這裏牽涉到疤痕好壞的問題。 傷口一定合併發炎的問題,紅、腫、熱、痛、瘀血是常見的徵狀,愈大的傷害刺激引起愈大的發炎反應,這些發炎症狀,一般都是不受歡迎的,如果可以,最好是都沒有,但事實上"沒有副作用(發炎)就是沒有作用(癒合)"仍然是現在傷口癒合的準則,一般人以為在醫學治療處置範疇裏有著"有病治病,無病強身"魔術般的祕方,這是錯的。在整形外科領域裏如果要有立竿見影,持久而明顯改善的結果,通常是會伴隨著較久的恢復期(發炎與疤痕成熟)。
目前醫學美容都是以最少的down time(恢復期)為賣點,所以它們的效果也較不明顯,維持的時間也較短暫,這就是為什麼有一些治療處置是以"療程"的形式推出的原因。較簡單的注射美容有時須要1-3天的恢復期,複雜一些的注射美容可能要5-7天的恢復期。發炎合併另一個現象,就是postinflamatory hyperpigmentation,(PIH) ,也就是所謂"返黑"或"色素沈著",一般原則是發炎愈大PIH愈嚴重,當然愈是侵入性大的治療處置PIH也愈大,受治者膚色愈黑或暗沈PIH也愈大,就以磨皮換膚而言,在一定範圍內,磨得愈深改善效果愈好,但PIH較明顯而持久。

目前有一種Fractional雷射,它磨皮的方式是在皮膚上打出約100μ大小的小洞,這些小洞是均勻而不連續的分佈在皮膚上一如打洞機在果嶺上打洞鬆土一樣,它的好處就是皮膚恢復快,down time(不能見人的時間)較小。這完全是以時間換空間的做法:把傳統磨皮須要較久的down time分成若干次,但以筆者自己的經驗,傳統雷射磨皮一次的效果及down time,Fractional雷射至少攤開成5-6次完成,它好處是down time可以分開,但代價是療程要加長(效果也需累積完成),所以治療方式的選擇,有一個關係重大的因素是「有多少時間可以作為恢復時,亦已down time有多少」。

另外會伴隨發炎而來的是"腫脹"(edema),試想縫雙眼皮至少要腫3~5天,割雙眼皮至少5~7天,理想是不要腫脹瘀血只要療效,但這是不可能任務。俗話有云"打腫臉充胖子"其實腫在醫學美容上並非一無是處,有些回春處置就是要讓你的臉"腫"起,控制適當的腫可以減少縐紋,讓皮膚看起來水嫩有光澤,大部份的回春治療、換膚、作臉的立即功效,通常"腫"占其中一大部份功勞。治療愈具侵入性,腫就愈持久,目前許多回春的作法是朝"輕微而持續的腫"出發,但操控不當就會引發副作用,所以當你的治療在一兩週後就看不到療效,那麼幾乎可以斷定"腫脹"在這裏面扮演最主要角色,所以如果回春方法只是以腫脹作為工具手段,那麼使用者必須持續使用下去,一如吃三餐以止飢。


疤痕成熟的過程

疤痕成熟一般要六個月以上,小孩或年輕人須要較長的時間,甚至要數年也有可能。所謂成熟是指,疤痕顏色變淡,體積變小,硬度變軟。傷口癒合後二週至三個月內疤痕最醜、最緊、最硬,而後會慢慢改善。目前有一些方法可以改善或加速這個過程,但是無法跳過這個惱人的成熟的過程。
美容手術最終的效果通常要疤痕成熟後才算穩定,在疤痕成熟前就急著去擔心結果,往往是病患常有的心態,也是整形醫師需承受的擔子。他們常問:醫生,為何我割雙眼皮一個月了,看起來還是不自然?其實答案很簡單:疤痕還沒成熟,組織仍有些腫有些硬。如果術前能先教育病人這方面的知識,到時醫生這番話,病患是比較容易接受的。

有些傷口癒合後,覺得疤痕不理想,急著想找整形外科醫師修疤,一般我們的意見是最好等疤痕成熟後,大約是傷後半年再修疤,因為這樣做有幾個好處:
(1)疤痕成熟後才知道疤痕最後的問題在哪裏,太寬、太凸起、凹陷緊縮或有一邊高一邊低的變形(trap door deformity),醫生好對症下藥,(2)疤痕未成熟前組織較脆而易流血,不利手術操作,結果可能打折扣,另外修疤要有進步的唯一大前提就是:提供一次比上次更理想的癒合條件讓傷口再癒合一次。所以不是所有的疤痕都可以修得更好,有些人具有蟹足腫傾向的人,疤愈修結果愈慘。修疤是再次的傷口癒合,意指修疤要得到最終結果也是半年後的事了,這些時間因素是不可不知。

大部份的疤痕剛開始都有緊縮或攣縮(contracture)的現象,隨時間會鬆解變軟,這也是時間換空間的例子,但有些疤如蟹足腫,它是不會因時間而改善的,兩者之間是有灰色的漸近空間,所以你的疤痕是落在何處,有時醫師是無法完全掌握的,有經驗的醫師可能會建議你打消修疤的念頭或等等看,希望你仍尊重這不是他不會,而是不想浪費醫療資源。

縫合傷口初癒時,疤通常是平整的線狀疤痕,但隨著時間這些疤痕有的愈來愈不明顯,有的愈來愈凸,而有的愈來愈寬,有些是又凸又寬,甚至疼痛不堪,變凸的疤痕可能因時間而慢慢變平,但變寬的疤痕通常不會窄回去的,這些現象的背後,可能是傷口張力太大,也可能病人基因的問題(所謂體質),不是醫師可以完全掌控的,最理想是醫師在術前有所了解並能告訴病患,尤其是在做修疤手術前的諮詢。


皮膚及軟組織的彈性問題

很多人都有"拉筋"的經驗,日積月累的努力可以拉開緊縮的肌膜韌帶,皮膚也是一樣具有彈力,持續施予張力或重力,它會變長變鬆,這種隨時間而改變的現象,在整形外科領域裏,一直是一個議題,或許你會聽到「某某人去拉皮,結果拉得像唱平劇的一樣」「拉皮開始還不錯,沒想到一年就又鬆下來了」這類的話告訴我們,皮膚的彈性給我們平滑的流線型曲線,但也給我們垂垂老矣的可怕印象。

切除贅皮是減齡年輕化最重要方法之一,切除多了就會緊繃不自然,切的少或許它很快又鬆跨下來了,其間的拿捏並不是醫師個人喜好而已,最好是遵循醫病間的共識。當然是在自然與持久之間取得一個平衡,醫界也一直研究能兩者兼顧的方法,目前確實是有一些方法較趨近於這個理想,但是通常它們是比較複雜而具風險性的手術,意思就是沒有白吃的午餐。

就以拉皮手術而言,單純以皮膚切除為手段的表皮下拉皮法(subcutancous face lift),它完全符合切多就緊繃,切少就自然的原則,它是簡單、復原快,但效果不持久,以拉緊筋膜為手段的筋膜拉皮法(sub-SMAS face lift)但它較有風險,手術較困難,復原也較緩慢,但效果較持久。這時候醫師就必須和你討論要選哪一種方法,適合你的需求條件,這些是適不適合的選擇,而不一定是好或不好的比較。有人在意價格,有人在意風險,有人在意結果,沒有所謂對或錯的分別。

高義盛 院長 | 整形外科 醫學美容診所

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